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恶性疟原虫一例误诊的教训分析 恶性疟原虫

放大字体  缩小字体 发布日期:2016-10-25  来源:“曹兴午细胞学”微信号  作者:曹兴午  浏览次数:368
核心提示:portant; word-wrap: break-word !important;">portant; word-wrap: break-word !important;">[导读]每一个人都可能有失败的教训,如何在失败中取得教训和经验,可以成为一笔财富,有时候可以终身受益,笔者就有这样

portant; word-wrap: break-word !important;">portant; word-wrap: break-word !important;">[导读]每一个人都可能有失败的教训,如何在失败中取得教训和经验,可以成为一笔财富,有时候可以终身受益,笔者就有这样的经历。我发出了一张报告为疟原虫检查(一),临床医生就找到我说:“老曹呀!这个患者临床太可能是疟原虫感染了,体征、发病都像,你是不是将血涂片再查一查?”,我他的话后,仔细想一想说“好!我马上复查一下”。我立刻将原来的血涂片,重新复染了一下,果然在显微镜下检出疟原虫,报告医生,承认我的失误并致歉。我为什么失误?什么原因导致了教训呢?就是因为血片瑞-姬染色的时间太短,着色的深度不够,因而疟原虫环状体不容易检出。这是重要教训我牢记一辈子,每每的告诫自己以及学生。

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portant; word-wrap: break-word !important;">portant; word-wrap: break-word !important;">病历摘要

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portant; word-wrap: break-word !important;">患者男,28岁,病例号:1222424,籍贯:河南,2003年始在尼日利亚居住半年。2006年曾经患恶性疟,输奎宁痊愈。2008年4月22日归国。

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portant; word-wrap: break-word !important;">患者2008年5月1日无明显诱因,出现恶寒、寒战,体温42.0℃,并伴有轻微咳嗽,无咳痰,在本地五院就诊,诊断“急性化脓性扁桃体炎”,输莫西沙星5d,体温正常出院。5月23日又出现出现发热,体温40℃,至当地一医院就诊,行骨髓穿刺,涂片中未发现异常;培养检出“木棉糖葡萄球菌”,诊断:“败血症”,依据药敏结果静脉滴入万古霉素、莫西沙星治疗,应用5d后体温正常。

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portant; word-wrap: break-word !important;">从5月28日-6月8日10天内隔日发热一次,血涂片未见疟原虫,仍然考虑间日虐,依疟疾进行治疗。6月8日开始服用奎宁,6月10日体温正常出院。6月18、19日再次出现发热,体温39.7℃左右,即刻至当地二附院就诊,诊断“不除外败血症、中毒性心肌炎”,给予夫西地酸钠、依替沙星抗炎点滴治疗,6月20日体温正常,继续抗炎治疗,至7月6日体温一直正常,计划出院。但在7月7日又出现高热,于7月15日来中日友好医院进行治疗。间断发热2.5月以“发热待查;疟疾?入院”。

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portant; word-wrap: break-word !important;">既往史:自发病以来有轻微咳嗽,无咳血、未见皮疹及关节疼痛。无明显消瘦和腹泻。否认外伤史、糖尿病、高血压、肝炎、结核、输血和冶游史。

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portant; word-wrap: break-word !important;">体检:患者神智清楚,自动体位,心率112/min,血压110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸16/min,面部潮红,咽红、双侧扁桃体Ⅱ肿大,心、肺、腹未见异常,。

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portant; word-wrap: break-word !important;">辅助检查:胸部CT:未见异常,B超:肝增厚。X线:双下肺支气管炎。

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portant; word-wrap: break-word !important;">血液学检查:WBC(2~3.9)×10^9 /L,N 68/+-,ACT 47-86mm/L

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portant; word-wrap: break-word !important;">细菌学检查:血需氧与厌氧菌培养,72小时均无菌生长。

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portant; word-wrap: break-word !important;">病原学检查:2008-7-15 血涂片疟原虫检查:阴性(复检该片有恶性疟环状体);2008-7-16 血涂片疟原虫检查:阴性(复检该片有恶性疟环状体);2008-7-17 血涂片疟原虫检查:阳性(环状体、配子体);2008-7-22 会诊复检血涂片全部查到恶性疟原虫环状体;滋养体、雌、雄配子体。

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portant; word-wrap: break-word !important;">笔者亲力亲为全部复检与会诊,为了便于阅片,将血涂片标本,制作放大,介绍。漏检的关键是快速染色的时间短。下面将快速与复染血涂片1-8附下。


恶性疟原虫一例误诊的教训分析portant; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; visibility: visible !important; width: auto !important;" alt="" />

portant; word-wrap: break-word !important;">  图1 血片快速染色(—);复检恶性疟原虫环状体(+0.5陪)阳性


恶性疟原虫一例误诊的教训分析portant; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; visibility: visible !important; width: auto !important;" alt="" />

portant; word-wrap: break-word !important;">  图2 血片快速染色报告(—);复检恶性疟原虫环状体(+0.5陪)


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portant; word-wrap: break-word !important;">  图3 08-17-15血片快速染色(—);复检恶性疟原虫环状体淡染(+0.5陪)


恶性疟原虫一例误诊的教训分析portant; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; visibility: visible !important; width: auto !important;" alt="" />

portant; word-wrap: break-word !important;">  图4 08-17-16血片快速染色(—);复检恶性疟原虫环状体浆淡染(+0.5陪)


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portant; word-wrap: break-word !important;">  图5 08-7-17血片瑞-姬染色,恶性疟原虫滋养体(+0.5陪)


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portant; word-wrap: break-word !important;">  图6 08-7-17血片瑞-姬染色,恶性疟原虫双核淡染环状体(+0.5陪)


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portant; word-wrap: break-word !important;">  图7 08-7-17血片瑞-姬染色,恶性疟原虫雌配子体(+0.5陪)


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portant; word-wrap: break-word !important;">  图8 08-7-17血片瑞-姬染色恶性疟原虫雄配子体(+0.5陪)

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portant; word-wrap: break-word !important;">治疗情况:曾多次给予抗生素及一次抗疟疾治疗,结合目前患者情况,於7月16日给予双氢青蒿素哌喹片、蒿甲谜等抗疟疾治疗。并加可乐必妥抗感染治疗。

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portant; word-wrap: break-word !important;">7月17日血涂片两次查找疟原虫均为(—);根据病情考虑目前疟疾的可能性大,继续进一步查找疟原虫。停用抗生素,服增效联磺片,增强抗疟疾疗效。

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portant; word-wrap: break-word !important;">7月18日血涂片复查均查到疟原虫,确定为恶性疟原虫,明确诊断。

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portant; word-wrap: break-word !important;">7月20日4天患者体温正常,无其他不适,复查电解质、肝功能、肾功能正常。停止输液治疗,继续口服?氯喹3?3、/d,肌注嵩甲醚80mg/1/d。

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portant; word-wrap: break-word !important;">7月21日患者体温35.6℃,无不适,仍然进行抗疟疾治疗。

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portant; word-wrap: break-word !important;">7月23日体温一直正常,无不良主诉。复查血涂片查找疟原虫为阴性,患者要求出院,服用伯氨奎宁4天,巩固治疗,出院。

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portant; word-wrap: break-word !important;">portant; word-wrap: break-word !important;">讨论

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portant; word-wrap: break-word !important;">按照我国传染病防治法规定属于乙类传染病,也是国境口岸卫生检疫机关监测的重点传染病之一。寄生于人体的疟原虫共四种,即间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。我国发现的恶性疟原虫感染病例,常常是劳务归国人员[1,2,3],由于我国人员到非洲等国家从事劳务,属于缺乏疟原虫免疫力或免疫力低下的易感人群,当有蚊虫感染机会时,即容易感染疟原虫。所以有国外逗留史,有发热症状,就应该考虑疟原虫感染。本例不另外,2.5月前开始发热,又有疟疾治疗史,理所应当从疟疾开始寻找病因,遗憾的是在本院4次血涂片都没有查到疟原虫,其结果与临床体征不相符,第5次检测到后,采取会诊复检才确定诊断为恶性疟原虫感染,检出环状体、滋养体和雌、雄配子体,再复检以前所有血涂片均发现有恶性疟原虫,说明当时检验漏诊。

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portant; word-wrap: break-word !important;">回顾患者在本地一、二、三医院就诊和入院治疗,都没有检出疟原虫,更没有得到满意的诊断与治疗,实际是延误了病情,耽误了治疗,给病人造成精神和经济损失。追其原因归根结底是诊断水平,对疟原虫的检查与鉴别问题,检验人员形态学的基本功不够。当前,在国内医院检验科临床实践中普遍存在着一些不可忽视的问题,完全依靠自动化仪器,而忽略了经典的人工显微镜在形态学检测中的作用,由此导致错误的报告结果,有的贻误诊断甚至发生医疗事故,造成不良后果[4,11]。现代化技术不能完全替代经典的形态学检验这一传统技术!与会专家呼吁,检验技术人员要克服单纯重视现代化仪器,轻视形态学检验的倾向[5]。

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portant; word-wrap: break-word !important;">本例恰恰说明忽视形态学造成的不良后果,可喜的是临床医生的坚持,及时进行会诊、复查,取得了满意的结果,检验人员吸取教训,得到提高。总结教训是为了更好的提高。临床实验室使用的快速染色法,这种染色法操作迅速,但染色质量差,不适合鉴别细胞结构[6]。更不适用血内寄生虫的染色,尤其不是宜疟原虫的染色,这类染色方法对疟原虫胞浆染色浅淡,如图1、2,就是因为染色太浅,镜检时很容易漏掉,造成误诊。我们坚持检查疟原虫一定采用自己配制的瑞-姬染色染色液,疟原虫以姬氏染色为佳[7]。可以避免错误。染色方法也非常重要,不要使染料渣滓沉淀于涂片上,影响观察。

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portant; word-wrap: break-word !important;">掌握疟原虫的形态鉴别是检验人员的基本功,更不是一蹴而就,需要多看,多练习,不仅应该掌握四种疟原虫的正常形态,还应该熟悉疟原虫的异常状态,特别是已经治疗过的病人,更要掌握疟原虫变异特点,耐心、仔细在显微镜下观察更是不可缺少的基本功,而当前检验人员就是缺乏这样的基本素质。辽宁出入境检疫局医学媒介生物监测和检测重点实验室,对一例患者采用薄血膜和厚血膜涂片染色法,对患者血样进行了疟原虫检测。由于患者曾反复进行抗疟治疗,血液中原虫密度很低,给检测工作带来一定的难度。但经过检验人员3天的艰苦努力,终于在第13张血涂片上发现间日疟原虫环状体,在第22张血涂片上发现三日疟原虫裂殖体,在第57张血涂片上发现恶性疟原虫配子体。辽宁口岸共发现13例归国人员感染疟原虫病例,大部分患者来自非洲疟疾疫区,少部分来自东南亚疟疾疫区[8]。学会“围着患者转”、动态、多方位、全面的工作模式[11]。

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portant; word-wrap: break-word !important;">多涂片反复检查是避免漏诊的有效方法。血液中疟原虫数量不多时,往往需较长时间的仔细检查才能见到。所以有些原虫专家认为,血片疟原虫至少检查10min 以上才可报告“阴性”。本例经治疗后,疟原虫数量不多时,镜检半小时才能发现[9]。湘雅医学院寄生虫学教研室,在3例巴基斯坦务工返回发热病人,前后采取200张血片,找到间日疟原虫和恶性疟原虫,明确诊断[10]。

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portant; word-wrap: break-word !important;">丛玉隆根据[11]ISO15189认可现场评审引发的到细胞形态学检验问题的思考一文,总结了21家奥运会定点医院检验科的评审,语重心长的提出了形态学存在的问题和改进的办法,笔者认为应该引起各级领导和检验界的重视,尤其是年青的科主任,从事形态学的检验者的比例不超过10%[11],难怪形态学出现如此的现状,令人担忧。教训也是财富,记忆深刻,记述在此,警醒后人。

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portant; word-wrap: break-word !important;">参考文献略

 
 
 
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